以案说险:投保如实告知,远离拒赔风险
一、案例简介 林女士于2022年在我司投保了两份重大疾病保险(民生如意臻享终身重疾险、民生如意玖享终身重疾险)。2024年8月,林女士接受主动脉内手术治疗,并在出院后向我司提交理赔申请。在理赔审核过程中,我司发现林女士在投保前已有与主动脉疾病相关的就诊记录,但她在投保时并未如实告知。基于这一情况,我司以“未如实告知投保前疾病”为由拒绝了林女士的理赔申请。 二、案例分析 1.未履行如实告知义务 投保时,林女士未主动向我司说明既往就诊记录,影响我司对承保风险的评估。根据保险合同及相关法律法规,投保人在购买保险时,有义务如实告知被保险人的健康状况及既往病史。最大诚信原则是保险合同的基石,也是保险公司评估风险、确定保费的重要依据。 2.投保前疾病的影响 林女士既往就诊记录与理赔疾病(主动脉手术)存在直接关联,属于投保前已存在的健康异常。 3.合同解除权 林女士在投保前已有相关就诊记录,且本次为投保前所患疾病治疗,因其投保前未向我司告知投保前该就诊情况,最终导致本次理赔失败。我司依据《保险法》第十六条,因投保人故意或重大过失未如实告知,且该行为足以影响承保决定,故依法解除合同并予以拒赔。 三、风险提示 1.如实告知的重要性 投保人在购买保险时,务必如实告知被保险人的健康状况及既往病史。这不仅关乎保险合同的效力,更关乎理赔时的权益保障。 2.了解保险合同条款 在购买保险前,投保人应仔细阅读保险合同条款,特别是关于免责条款、特别约定等内容。这有助于投保人更全面地了解保险产品的保障范围及限制。 3.选择合适的保险产品 投保人在选择保险产品时,应根据自身健康状况及需求进行合理选择。