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以案说险:责任免除之先天性疾病

来源:民生保险福建分公司 点击数:1442 发布时间:2025-12-07

一、案例简介

客户林女士2023年5月投保民生康悦住院费用补偿医疗保险。2024年9月因卵圆孔未闭住院手术并申请理赔医疗险。经调查核实,该疾病属于先天性疾病,依据保险条款中遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于责任免除事项的规定,保险公司给予拒赔处理。

二、案例分析

本案中林女士所患疾病属于先天性疾病,在保险责任免除范围内,公司不予理赔。通常对于先天性疾病及其并发症不管是投保前客户已经知晓自己患有此类疾病,还是投保后客户才检查出来的此类疾病,根据医院诊断确诊为先天性或遗传性疾病的,保险公司不予理赔。

林女士购买的民生康悦住院费用补偿医疗保险,对于先天性疾病也有明确规定:因下列情形之一,造成被保险人发生医疗费用支出的,本公司不承担保险责任。

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外);

3、被保险人斗殴、醉酒,主动吸食或注射毒品;

4、被保险人饮酒后驾驶或醉酒驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

5、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常

先天性疾病是指被保险人出生之前或生下来就存在的疾病(病症或体征),这些疾病可能是因为遗传因素,也可能是因为非遗传因素导致。一般情况下,先天性疾病、先天性畸形均列入医疗险约定的责任免除范围,亦在《保险合同》中对于责任免除事项中用显著标记并予以完整释义。

三、风险提示

林女士的案例凸显了投保时仔细阅读合同条款的重要性。责任免除,又称除外责任,是指根据法律规定或合同约定,保险人对某些风险造成的损失或伤害不承担保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险合同中应包含责任免除条款。同时,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。由于责任免除所列事项为保险公司不承担的风险,消费者在购买保险产品时,需特别关注。在投保过程中,我们一定要做到全面了解保险合同的重要条款,切莫只注重保险合同的保障内容,而忽略了保险合同的免责条款。