以案说险:未如实告知遭拒赔

来源:民生保险内蒙分公司乌兰察布中心支公司 点击数:404 发布时间:2022-09-23

一、案例回顾

何女士于2017年为自己投保了一款住院医疗险,根据资料显示,投保前保单服务人员对何女士的健康情况进行了充分的询问,但何女士隐瞒了以下情况:20年前,自己左耳全聋且未进行治疗;投保前,自己因车祸外伤进行过颅面部多发骨折内固定术且右耳听力下降3年。但根据何女士投保当时的告知内容,其不存在健康异常及住院史等情况,保险公司判断何女士符合投保条件,保单正常承保。

2020年初,何女士因右耳听力下降住院就诊,诊断为右耳外耳道胆脂瘤、右耳后天性外耳道闭锁、右耳混合性聋、颞下颌关节脱位。何女士一方面积极进行治疗,一方面联系保单服务人员为其办理赔手续。理赔人员审核理赔材料时发现:何女士病历已明确记载了既往已确诊左耳全聋且遭遇重大车祸的病史。最终何女士并未获得理赔款,保险公司因何女士投保时未如实告知,拒赔并解除保险合同。经过保险公司客服人员的耐心解释何女士最终理解了拒赔原因。

二、案例分析

何女士在投保保险时,存在侥幸心理,按照有利于自己的情况进行选择性告知。这种行为会对日后的理赔环节产生不良影响,往往会使得自身无法理赔。

三、知识普及

《中华人民共和国保险法》第十六条规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

四、消费者风险提示

民生保险在此提醒广大消费者:在投保时,务必要做好如实告知,避免由于投保时的刻意隐瞒或者粗心大意,导致后续无法获得理赔保障的情况发生。在订立保单合同时,投保人应仔细阅读《保险条款》、《投保须知》等材料,并根据实际情况如实告知。投保人未履行如实告知义务的,可能发生解除保险合同或者保险公司不承担给付保险金的风险。